交換プログラム申請前にご確認の上、チェックをいれてください必須

重要な手続きのため、お電話・口頭による受付は致しかねます本申請フォームより送信いただき、弊社にて確認後に交換料金等についてご連絡いたしますビーファインR Ziaは、申請内容を確認し、交換料金のご入金後に順次発送いたします月額料金は、特別交換プログラム変更月より19,800円（税込）に変更になります交換商品到着後10日以内に、今までご利用いただいたレンタル機器にチケットを同梱して着払いにてご返却ください。返却がない場合は商品代金をお支払いいただきます最低利用期間は、交換月より1年間です。1年以内のご解約には、解約手数料10,450円（税込）が発生します交換後、3年以上（ステージ6は2年以上）経過すれば、いつでもお買い取り手続きをお選びいただけます交換商品は継続商品のため、クーリング・オフの対象外となります

■申請者ご本人様の情報をご入力ください

ID番号任意
-

氏名必須

電話番号必須

メールアドレス必須

レンタル機器必須

ビーファインRビーファインRSビーファインR3ビーファインR4スパッシュ！バビー

製造番号必須

※電解水生成器は本体背面または側面のシール、スパッシュ！、バビーの場合は本体底面のシールに記載されています。

チケットNo.必須

※チケットの半券は、現在のレンタル機器をご返却いただく際に同梱してください。

交換料金のお支払い方法必須

銀行振込クレジット決済代金引換ステージ6(交換料金無料)

変更希望月必須

—Please choose an option—2024年1月2024年2月2024年3月2024年4月

■オプション品

ビス止めアダプターについて必須

—Please choose an option—ビス止めアダプターが必要ではないビス止めアダプターが必要

フレキシブルパイプをロングタイプ（800mm）に変更必須

変更料金：2,750円　※標準タイプ（480mm）は付きません。
—Please choose an option—変更を希望する変更を希望しない

■現在の取付方法について

現在の取付方法必須

—Please choose an option—付属品にて取付特殊分岐栓にて取付（ローレットタケノコ希望）

■希望連絡方法

連絡方法必須

—Please choose an option—お電話LINEメール

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備考　任意

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